Was Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) als praxistaugliche Anpassung der Krankenhausreform  ihres Vorgängers Karl Lauterbach (SPD) verkauft, entpuppt sich bei näherer Betrachtung für viele Beobachter immer mehr als systematische Demontage eben jener Ziele, die das ursprüngliche Gesetz verfolgte. Das Krankenhausanpassungsgesetz (KHAG) sollte die Strukturreform des Krankenhauswesens verfeinern – stattdessen droht es sie durch eine Vielzahl an Ausnahmeregelungen und kostspieligen Übergangsregeln sowie Fristverschiebungen zu beerdigen. Beispielsweise geht es um die Zahl an Behandlungen, die eine Klinik künftig vorweisen muss, um für eine bestimmte Leistungsgruppe bezahlt zu werden. Im Gesetz spricht man von Mindestvorhaltezahlen und einer Vorhaltevergütung.

Begleitet werden die Verhandlungen darüber, ab wann was wie gelten soll, von Koalitionschaos, Länderblockaden und einem finanzpolitischen Widerspruch, der seinesgleichen sucht. Die Ausgangslage ist nicht neu, aber die Schärfe der Entwicklung überrascht selbst Beobachter, die dem Reformprozess von Beginn an skeptisch gegenüberstanden. Seit vielen Monaten verhandelt Warken mit den Bundesländern über 47 Änderungsanträge zum KHAG. Das vorläufige Nicht-Ergebnis: Die für diese Woche geplante Beschlussfassung im Gesundheitsausschuss des Bundestags wurde abgesetzt. Eine Verabschiedung im Bundesrat, ursprünglich für den 6. März terminiert, ist frühestens Ende des kommenden Monats realistisch – wenn überhaupt.

Schlechte Kliniken als Gewinner

Der Grünen-Gesundheitsexperte Janosch Dahmen, der für den NRW-Wahlkreis Hagen-Ennepe-Ruhr-Kreis im Bundestag sitzt, bringt das Grundproblem im Gespräch mit dem „Kölner Stadt-Anzeiger“ auf den Punkt: Durch die vorgesehenen Übergangsausnahmen und Fristverschiebungen entstünde eine „perverse“ Anreizstruktur. „Die Krankenhäuser, die alle Kriterien erfüllen, sind dann die Gelackmeierten, weil sie für höheren Aufwand dasselbe Geld bekommen. Wirtschaftlich bessere Überlebenschancen haben am Ende die schlechteren Kliniken. Das ist fatal.“ Mit anderen Worten: Wer in Qualität investiert, zahlt drauf. Wer die Mindeststandards unterläuft, überlebt. Eine Reform, die genau diesen Mechanismus hatte aufheben wollen, verkehrt sich damit ins Gegenteil.

Dahmen spricht Warken die Beherrschung des politischen Handwerks ab, wirft der Ministerin „katastrophales Politikmanagement“, „Kopflosigkeit“ und Chaos in den Koalitionsverhandlungen vor. Das klingt nach Oppositionsrhetorik – stünden dahinter nicht belastbare Fakten. Während eine eigens von Warken eingesetzte Kommission bis Ende März Einsparvorschläge erarbeiten soll, um die Beitragssätze zu stabilisieren, sieht ihr Ministerium im selben Atemzug strukturelle Mehrausgaben aus, indem es den Ländern beispielsweise kostspielige Übergangsregelungen in Aussicht stellt. Bis 2029, so Dahmens Berechnungen, würden sich diese auf 30 Milliarden Euro pro Jahr summieren. Das Wirtschaftsforschungsinstitut RWI beziffert die jährlich verloren gehenden Einsparungen infolge der geplanten Ausnahmeregelungen auf bis zu neun Milliarden Euro.

NRW zeigt sich froh darüber, erstmal nicht betroffen zu sein

Nirgendwo wird die Ambivalenz des KHAG so plastisch sichtbar wie in Nordrhein-Westfalen. Das bevölkerungsreichste Bundesland hatte sich früh als Vorreiter einer eigenständigen Krankenhausplanung positioniert und Reformen angeschoben und in Kraft gesetzt, die zum Teil über die Bundesvorhaben hinausgehen. Beispielsweise wurde die Pflege von Beginn an in die Planungssystematik einbezogen. Die NRW-Vorhaben galten damit schon zu Lauterbachs Zeiten als Blaupause für den Bund.

Nun schaut man aus Düsseldorf mit großem Interesse nach Berlin und ist einerseits erstaunt, dass sich der Vorsprung zum Bund weiter vergrößert. Andererseits atmet man auf, dass man vorerst von den Berliner Geschehnissen nicht betroffen ist. Schließlich hat das Land seine Planungsreform bereits 2024 abgeschlossen. Abhängig vom Bund ist man lediglich , was die Vergütungsreform angeht. Und bis diese Stellschraube justiert ist, gilt eine Übergangsfrist bis 2031.

Das NRW-Gesundheitsministerium unter Karl-Josef Laumann (CDU) bittet um Verständnis, dass man mitten in laufenden Verhandlungen einer Parteikollegin keine Presseanfragen beantworten wolle. Matthias Mohrmann, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland/Hamburg, ist dagegen zu einer Aussage bereit und bringt seine Erleichterung aus NRW-Perspektive offen zum Ausdruck. Er sei „heilfroh“, dass das Bundesgesetz – wenn es denn überhaupt in der jetzigen Form verabschiedet werde – in vielen Aspekten für die Kliniken in Nordrhein-Westfalen erst ab 2031 gelten werde. Man begrüße ausdrücklich, „dass die in NRW zuvor begonnene Planungsreform davon erst einmal nicht beeinflusst wird“, so Mohrmann. Das ist bemerkenswert: Ein Spitzenvertreter der größten gesetzlichen Krankenkasse des Landes feiert es als Erfolg, wenn ein Bundesgesetz, das eigentlich als Sparmaßnahme gedacht war, möglichst wenig Wirkung entfaltet.

Mohrmanns Kritik am KHAG selbst fällt grundsätzlich aus. Die Reform bleibe „eine Großbaustelle mit praxisfernen Regelungen, die zu neuen Fehlanreizen, überbordender Bürokratie, zahlreichen Konflikten auf Bundes- und Ortsebene sowie zu Planungs- und Rechtsunsicherheit führen werden“. Die besagten 47 Änderungsanträge änderten daran nichts Wesentliches. Zentrale Konstruktionsfehler wie die Mindestvorhaltezahlen würden zwar teilweise verschoben, aber nicht behoben. Stattdessen entstünden neue Konfliktpotenziale – etwa beim Pflegebudget.

Köln und die Region

Das ist der neue Krankenhausplan NRW – mit großer Grafik

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Claudia Lehnen

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Das Qualitätsversprechen der Reform hält Mohrmann im Prinzip für einlösbar, aber nicht mit dem vorliegenden Instrumentarium. Verbesserungen in der Versorgungsqualität ergäben sich aus der Zentralisierung komplexer Leistungen auf weniger Standorte. „Das kann nur durch starke Planungsentscheidungen der Länder erreicht werden. Dafür müsste die Reform eine rechtssichere Grundlage und einen Anreiz schaffen. Das tut sie in der aktuellen Form aber leider nicht.“ Ohne massive Kurskorrekturen seien keine Qualitätsverbesserungen zu erwarten.

Blockade in Berlin, dabei drängt die Zeit

Was derzeit in Berlin passiert, ist mehr als ein politisches Taktieren auf der Strecke. Es ist das Scheitern eines föderalen Abstimmungsprozesses in Echtzeit: CDU-geführte Länder blockieren ein Gesetz, das von einer CDU-Ministerin verantwortet wird – während die SPD-Fraktion im Bundestag erklärt, man hätte mit dem vorliegenden Kompromiss „gut leben können“, und einige SPD-geführte Länder die Verzögerungen als „fatal für die Krankenhausplanung“ bezeichnen.

Tempo täte not, schließlich tritt im Oktober der Schätzerkreis der gesetzlichen Krankenkassen zusammen. Ohne konkrete Sparpläne bis dahin – und davon ist man weit entfernt – droht laut Dahmen eine „extreme Erhöhung“ der Beitragssätze auch für 2027. „Für eine Beitragsstabilität bräuchten wir bis zum Sommer fertige Gesetze.“ Tatsächlich aber ist noch nicht einmal ein Gesetz zur Reform der Notfallversorgung, über das prinzipiell Einigkeit besteht, für eine Beschlussfassung terminiert.